High frequency jet ventilator ‒ a new approach in the management of anesthesia for pediatric cardiac Magnetic Resonance Imaging: case series / Ventilação a jato de alta frequência - uma nova abordagem no manejo da anestesia para ressonância magnética em cardiologia pediátrica: série de casos

Abstract Background and objectives: Cardiac Magnetic Resonance Imaging (MRI) is a technique used for evaluation of children with congenital heart diseases. General anesthesia ensures immobility, particularly in uncooperative patients. However, chest wall movements can limit good quality scans. Prolonged apnea may be necessary to decrease respiratory motion artefacts, potentially leading to hypoxemia and other adverse events. The use of a high frequency jet ventilator may be a solution avoiding chest wall movements. Case report: We report four cases of pediatric patients, ASA II, aged between 4 and 15 years-old, scheduled for cardiac MRI. General anesthesia was proposed and parental informed consent was obtained. After general anesthesia was induced, an uncuffed endotracheal tube was inserted. Then, a 7Fr × 40 cm catheter was placed through the endotracheal tube. The proximal outlet of the catheter was attached through a connecting tube to a high frequency jet ventilator (Monsoon III®, Acutronic Medical Systems). Good quality MRI images were obtained. At the end of the procedures, we observed increased salivation and increased end-tidal CO2 (60-70 mmHg), in all patients. The patients were extubated after normocapnia was achieved and neuromuscular blockade reversed. Following appropriate recovery time, the four children were discharged home the same day. Conclusions: This case series demonstrates that the use of a high frequency jet ventilator for cardiac MRI was feasible, safe, providing good quality cardiac imaging and avoiding anesthesia personnel to be inside the hazardous environment of MRI room. Future studies are needed to confirm its safety and efficiency in pediatric patients.

Resumo Justificativa e objetivos: A ressonância magnética (RM) cardíaca é uma técnica usada na avaliação de crianças com cardiopatias congênitas. A anestesia geral garante imobilidade, especialmente em pacientes não cooperadores, porém os movimentos da parede torácica podem limitar a boa qualidade dos exames. A apneia prolongada pode ser necessária para diminuir os artefatos do movimento respiratório, potencialmente levando à hipoxemia e outros eventos adversos. O uso de ventilação a jato de alta frequência pode ser uma solução para evitar os movimentos da parede torácica. Relato de caso: Relatamos quatro casos de pacientes pediátricos, ASA II, entre 4-15 anos, programados para ressonância magnética cardíaca. Uma anestesia geral foi proposta e assinaturas em termo de consentimento livre e esclarecido foram obtidas dos pais. Após a indução da anestesia geral, um tubo endotraqueal sem balonete foi inserido. Em seguida, um cateter de 7Fr × 40 cm foi inserido através do tubo endotraqueal. A saída proximal do cateter foi conectada, mediante um tubo conector, a um sistema de ventilação a jato de alta frequência (Monsoon III®, Acutronic Medical Systems). Imagens de ressonância magnética de boa qualidade foram obtidas. No fim dos procedimentos, observamos aumento tanto de salivação quanto de CO2 expirado (60-70 mmHg) em todos os pacientes. Os pacientes foram extubados após a obtenção de normocapnia e reversão do bloqueio neuromuscular. Após o tempo de recuperação apropriado, as quatro crianças receberam alta no mesmo dia. Conclusões: Esta série de casos demonstra que o uso de um sistema de ventilação a jato de alta frequência para ressonância magnética cardíaca é viável e seguro, além de fornecer imagens cardíacas de boa qualidade e evitar a presença da equipe de anestesia dentro do ambiente de risco da sala de ressonância magnética. Estudos futuros são necessários para confirmar sua segurança e eficiência em pacientes pediátricos.

Ventilación jet durante microcirugía de múltiples mixomas laríngeos en paciente con vía respiratoria anatómicamente difícil / Jet ventilation during microsurgery of multiple laryngeal myxomas in a patient with anatomically difficult respiratory airway

Introducción: La microcirugía de laringe incluye el dilema de un campo quirúrgico que coincide espacialmente con el del acceso a la vía respiratoria del paciente. Los mixomas, sobre todo numerosos y supra-infraglóticos, representan un reto terapéutico. Si aunado a este hecho, el paciente presenta una vía respiratoria anatómicamente difícil, la fórmula de la catástrofe sólo precisa mezclarlos con un plan de ventilación convencional. En este caso, la ventilación jet puede ser la alternativa para evitar una situación de desastre. Objetivo: Describir la secuencia de hechos y los resultados al aplicar por primera vez en el país la ventilación jet vía transcricotiroidea. Caso clínico: Ante el fracaso previo de una intervención mediante un método tradicional de ventilación, en una segunda intención para exéresis de múltiples mixomas laríngeos en una paciente con vía respiratoria anatómicamente difícil, después de obtener su consentimiento informado, se procedió a anestesiar y obtener un acceso transcricotiroideo a la vía respiratoria, para ventilar con flujos jet a través de un trocar 16G. La intervención, pensada para 15 min, se extendió durante 90 sin complicaciones ventilatorias o de oxigenación. La paciente fue dada de alta sin secuelas. Conclusiones: Aplicar ventilación jet vía transcricotiroidea fue oportuno, seguro y efectivo. Las complicaciones cardiovasculares menores fueron fácilmente controlables. Se usó por primera vez la ventilación jet transcricotiroidea en el país. Este resultado estimula la asimilación de las tecnologías de ventilación jet en contextos electivos o emergentes, como el desafío de una vía respiratoria anatómicamente difícil(AU)

Introduction: The larynx microsurgery involves the dilemma of a surgical field that coincides spatially with that of access to the patient's airway. Myxomas, especially numerous and supra/subglottic, represent a therapeutic challenge. If together with this fact, the patient presents an anatomically difficult airway, the formula for the catastrophe just needs to mix both with a conventional ventilation plan. In this case, jet ventilation can be the choice to avoid a disaster situation. Objective: To describe the sequence of events and the outcomes when transcricotyroid jet ventilation was applied for the first time in the country. Clinical case: In the face of previous failure of an intervention using a traditional method of ventilation, in a second intention for exeresis of multiple laryngeal myxomas in a patient with anatomically difficult airway, after obtaining her informed consent, we proceeded to anesthetize to obtain a transcricothyroid access to the respiratory tract, to ventilate with jet flows through a 16G trocar. The intervention, planned for 15 min, was extended for 90 minutes without ventilatory or oxygenation complications. The patient was discharged without sequelae. Conclusions: Transcricotyroid jet ventilation was timely, safe and effective. Minor cardiovascular complications were easily controllable. Transcricotyroid jet ventilation was used for the first time in the country. This outcome stimulates the assimilation of jet ventilation technologies in elective or emerging contexts, such as the challenge of an anatomically difficult airway(AU)

Seguridad y efectividad de la ventilación a chorro con frecuencias ventilatorias convencionales para microcirugía laríngea electiva / Safety and effectiveness of jet ventilation with conventional ventilatory frequencies for elective microlaryngeal surgery

Introducción: La ventilación al paciente durante la microcirugía laríngea confronta varios problemas. La ventilación a chorro tipo jet con frecuencias ventilatorias convencionales permite usar catéteres endotraqueales de pequeño diámetro para aportar volúmenes adecuados de oxígeno y proporciona mejores condiciones operatorias que el método tradicional. Objetivo: Evaluar la seguridad y efectividad de la ventilación jet con frecuencias ventilatorias convencionales para microcirugía laríngea electiva en comparación con la ventilación convencional. Métodos: Se realizó un estudio comparativo, a simple ciego, aleatorizado y paralelo. Se trabajó con un prototipo de dispositivo de ventilación jet con permiso de uso excepcional en seres humanos (autorización excepcional No: 004/17 para realización de estudio piloto, con fecha 2 de agosto de 2017, conferido por el CECMED). Se utilizó un grupo estudio de 45 pacientes (grupo E) y se comparó con un grupo control (grupo C) de 15 pacientes ventilados mediante el método tradicional. Resultados: La oxigenación resultó superior dentro del grupo E. El grupo C requirió eventualmente de extubación, apnea transitoria y reintubación, lo que repercutió en contra de la integridad anatomofisiológica de los pacientes, del campo operatorio y la docencia. Fue evidente una mayor estabilidad hemodinámica entre los sujetos del grupo E. Las presiones intrapulmonares producidas por la ventilación jet no provocaron lesiones ni repercusión clínica evidentes. Conclusiones: Aplicar la ventilación a chorro con frecuencias ventilatorias convencionales fue seguro y efectivo. Por primera vez se obtienen experiencias de utilización de un método de ventilación jet en el país. El grupo en el que se aplicó la ventilación convencional sufrió complicaciones más frecuentes y peligrosas. Es necesario asimilar las tecnologías de ventilación jet para elevar la calidad de la atención médica en tiempos de paz, de guerra o desastres, en contextos electivos, o emergentes como el desafío de una vía respiratoria difícil(AU)

Introduction: Ventilation to the patient during microlaryngeal surgery confronts several problems. Jet ventilation with conventional ventilatory frequencies allows the use of small diameter endotracheal catheters to provide adequate oxygen volumes and provide better operating conditions than the traditional method. Objective: To evaluate the safety and effectiveness of jet ventilation with conventional ventilatory frequencies for elective microlaryngeal surgery in comparison to conventional ventilation. Methods: A comparative, single-blind, randomized and parallel study was performed. It was used a prototype of jet ventilation device with an exceptional use permit in humans (exceptional authorization No: 004/17 for conducting a pilot study, dated August 2, 2017, conferred by the CECMED). A study group of 45 patients (group E) was used and compared with a control group (group C) of 15 patients using the traditional ventilation method. Results: Oxygenation was higher in group E. Group C eventually required extubation, transitory apnea and reintubation, which impacted against the anatomophysiological integrity of patients, the operative field and teaching. A greater hemodynamic stability was evident among the subjects of group E. The intrapulmonary pressures produced by jet ventilation did not cause obvious injuries or clinical repercussions. Conclusions: Applying jet ventilation with conventional ventilatory frequencies was safe and effective. For the first time, experiences of using a jet ventilation method in the country were obtained. The group in which conventional ventilation was applied suffered more frequent and dangerous complications. It is necessary to assimilate jet ventilation´s technologies to raise the quality of medical attention in times of peace, war or disasters, in elective or emerging contexts as the challenge of a difficult airway(AU)

O impacto de estratégias de ventilação mecânica que minimizam o atelectrauma em um modelo experimental de lesão pulmonar aguda / The impact of mechanical ventilation strategies that minimize atelectrauma in an experimental model of acute lung injury

OBJETIVO: Avaliar se estratégias ventilatórias que buscam a estabilização alveolar e a prevenção do atelectrauma estão associadas a desfechos fisiológicos mais favoráveis em um modelo experimental de lesão pulmonar aguda combinada. MÉTODOS: Trinta e nove coelhos foram instrumentados e ventilados com uma fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 1,0. A lesão pulmonar foi induzida pela infusão venosa de lipopolissacarídeo de E. coli e por repetidas lavagens traqueais com solução salina. Os animais foram randomizados a receber ventilação mecânica convencional com volume corrente de 10 ml/kg, pressão expiratória final (PEEP) de 4 cm H2O; ventilação mecânica convencional com surfactante (Infasurf, 3 mg/kg, ET); ventilação líquida parcial (18 ml/kg de perflubron, ET); ou ventilação oscilatória de alta freqüência, com pressão média de via aérea de 14 cm H2O e freqüência de 10 Hz. Animais sadios submetidos a instrumentação e ventilação convencional serviram como controles. Os grupos ventilação mecânica convencional com surfactante, ventilação líquida parcial e controle foram ventilados com parâmetros idênticos ao grupo ventilação mecânica convencional. Os animais foram estudados por 4 horas, durante as quais gasometrias arteriais foram obtidas a cada 30 minutos. Após o sacrifício, os pulmões foram retirados para graduação de lesão através de um escore de dano histológico e dosagem de 4-hidroxi-nonenal, um marcador de peroxidação lipídica. RESULTADOS: A ventilação mecânica convencional resultou em hipoxemia e lesão pulmonar significativa. Animais tratados com ventilação líquida parcial, ventilação oscilatória de alta freqüência ou ventilação mecânica convencional com surfactante apresentaram oxigenação adequada, mas a ventilação mecânica convencional com surfactante resultou em escores de lesão pulmonar mais elevados e maior dano oxidativo. CONCLUSÕES: Estratégias que minimizam o atelectrauma (ventilação mecânica convencional e ventilação oscilatória de alta freqüência) estão associadas a oxigenação adequada e atenuação da lesão pulmonar. A reposição de surfactante melhora a oxigenação em comparação com a ventilação mecânica convencional, mas resulta em lesão pulmonar aumentada, presumivelmente porque o PEEP inadequadamente baixo foi insuficiente para estabilizar os alvéolos durante a expiração.

Diagnóstico y orientación terapéutica de la vía aérea difícil / Diagnosis and therapeutic approach to a difficult respiratory tract

El control de la respiración del paciente quirúrgico es una tarea de rutina del médico anestesiólogo e implica el uso de distintas técnicas de mantenimiento de la ventilación en forma espontánea, asistida o controlada. Cualquiera sea el tipo de ventilación elegida, siempre debe realizarse una cuidadosa evaluación de la vía aérea para decidir la terapéutica a seguir. Existen distintos métodos para determinar el grado de dificultad en el manejo de la vía aérea del paciente quirúrgico. Aún así, se presentan casos en que no se puede detectar el problema con antelación, según el método empleado a tal efecto. Esta es una de las causas por las que la mayor parte de las complicaciones fatales en anestesia se deban a un inadecuado manejo de la vía aérea. El propósito de este artículo es repasar los elementos diagnósticos, a fin de reconocer una vía aérea dificultosa, y orientar la toma de decisiones de las técnicas a elegir para asegurar su manejo en pacientes con probabilidades de presentar dificultades.

Ventilación jet trans traqueal percutanea: experiencia en 21 casos / Per cutaneous trans tracheal jet ventilation: experience in 21 cases

Material y Métodos: Se estudiaron 21 casos durante un período de 2 años, todos los pacientes fueron sometidos a ventilación jet trans traqueal percutánea. En 14 pacientes el procedimiento se realizó para microcirugía laríngea, en 5 casos se utilizó para valorar la vía aérea en pacientes con quemadura por inhalación, en un caso se utilizó por trauma laríngeo y en un caso como medida de urgencia para restablecer la vía aérea en un paciente con fracturas faciales de alto impacto, epistaxis masiva y complicaciones diversas. Resultados: En ningún caso se encontraron complicaciones inherentes al procedimiento. Conclusión: La ventilación jet trans traqueal percutánea es un procedimiento útil y usualmente sin complicaciones

Uso da técnica de ventilaçäo a jatos em crianças submetidas à microcirurgia de laringe com laser de CO2 / Use of jet ventilation technique in children submetted to larynx microsurgery with CO2-Laser

O laser de CO2 tem sido adequado na remoçäo de lesöes em cordas vocais e de laringe. Porém, a combustäo do material de tubaçäo traqueal é uma grave complicaçäo da técnica. Com objetivo de avaliar a técnica do Jet-Venturi, 5 crianças de 0 a 10 anos, de ambos os sexos e com papilomatose de laringe submeteram-se ao laser, sendo ventiladas com cânula metálica cilíndrica adaptada ao laringoscópio de suspensäo. Na anestesia utilizou-se propofol ou etomidato associados ao atracúrio e alfentanil; ou induçäo inalatória com halotano. Períodos de apnéia coincidiram com a aplicaçäo do laser, näo havendo variaçäo significativa dos parâmetros hemodinâmicos ou da SatO2. Os tempos médios de cirurgia e de despertar foram 36,6/3,1 e 13,3/1,45 minutos, respectivamente. A bradicardia foi a única complicaçäo observada. Concluiu-se que o método ventilatório foi adequado para manter a ventilaçäo, diminuir o risco de igniçäo e melhorar a atuaçäo do cirurgiäo